anasayfa  :  online randevu   
Akupunktur   

 

http://www.youtube.com/watch?v=AWR1M90NG5s&feature=player_detailpage

Manipulatif Tedavi
Cihan Aksoy;
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Yazışma Adresi
Cihan Aksoy;
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Tam Metin

Tanım

Manipulasyon artiküler elemanlara anatomik sınırlar içinde uygulanan pasif zorlu (forse) hareketlerdir. 

Manipulatif tedavi ise eklemlerdeki hareket kısıtlılıklarını düzeltmek, reservibl özellikteki fonksiyon bozukluklarını gidermek amacıyla, yalnızca ellerle (manuel) yapılan bir mekanoterapi yöntemidir. Eklemlerin pasif EHA (eklem hareket açıkılğı) muayenesi sırasında hareketlerinin hafif bir yaylanma ile sonlandığını biliriz. Baskı artırılırsa biraz daha hareket yapılabildiği ve burada bile bir esnekliğin olduğu hissedilebilir. Bu esnek sonlanmanın tek yönlü bozulduğu ve eklem fonksiyonlarının yapısal belirgin patolojiler olmaksızın etkilendiği hallerde fonksiyonel eklem blokajından söz edilir. Blokajın fizyolojik sonucu, eklem fonksiyonlarında bozulma ve ağrıdır. Ağrı rezervibl hareket kısıtlılığına eşlik eder. Uygun endikasyon ve doğru girişimle eklem hareketleri düzelince ağrı da düzelir. Bu açıdan manuel terapi refleks yollarla ağrı ve hareket kısıtlılığı üzerine etkili olan soğuk, sıcak, elektroterapi gibi bir fizik tedavi yöntemidir.
Fonksiyonel bloklara en sık omurgada rastlarız. "Omurganın fonksiyonel blokları ya da bir başka deyişle minör intervertebral bozukluklar, omurganın her türlü enlamatuvar, enfeksiyöz, tümöral ve travmaya bağlı disk basısı, spondilolistezis ve fraktür dışında kalan;

Ani ters bir hareket, 

Ağır yük kaldırma, 

Uzun süreli uygun olmayan pozisyonda kalma gibi çeşitli mekanik ve statik nedenlerle olan bozukluklarıdır." Manipulatif terapi endikasyonları manuel tıp tarafından geliştirilmiş özel muayene yöntemleri ile konulur. Özellikle vertebra kaynaklı ağrılarda klasik yaklaşımlarda ağrı etiyolojisi kolay tespit edilememektedir. Ancak manuel tıp yöntemleri ile tanı çoğu kez kolaylaşmakta ve bu biçimde konan tanıya yönelik tedaviler çok daha kısa sürede başarılı olmaktadır.
Ağrılı ve hareketi kısıtlanmış eklemlerin muayenesinde organik olarak kanıtlanmış sinovit, kondrit, dejeneratif artrit, hidrartoz, hemartroz, meniskopati gibi bir hastalık her zaman tespit edilmez. Eklemdeki fonksiyon bozukluğu çoğu kez dejeneratif değişikliklerle açıklanmaya çalışılır. Ancak radyolojik olarak ileri dejeneratif değişikliğe rağmen hareketleri açık ve ağrısız hastalar yanı sıra, bunun tersi, radyolojik tetkikleri normal ancak ileri derecede ağrılı ve fonksiyon bozukluğu olan hastalar bir çoğumuzu düşündürmüştür. Gene radyolojik bulguları sürdüğü halde hastaların yakınmaları dalgalanmaları gösterebilmektedir. Bozulan veya dalgalanan şey, hasta eklemlerin fonksiyonlarıdır. Tabii enflamatuvar parametreler zaman zaman devreye girebilmektedir ancak klinik muayenede birbiri ile aynı özellikleri gösteren eklemler farklı sürelerde iyileşmekte, hatta bazıları klasik tedaviye direnmektedirler. Yani fonksiyon bozuklukları her zaman standart organik patolojilerle açıklanamamaktadır. Benzer klinik tablolar özel testlerle ayırt edilebilir. Örneğin patoloji bağlarda ise bağların gerilmesi ağrı uyandıracak, patoloji kaslardan kaynaklanıyorsa ilgili kasların dirence karşı izometrik kasılmaları ağrıyı artıracaktır. Ağrı nedeni tendinit veya bursit ise lokal palpasyon ağrıyı provoke edecektir. Eklemin fonksiyonel bozukluğunun nedeni bağ, kapsül, fasiya ve kaslardaki kısalık ise eklem hareketinin sonundaki esnekliğin kaybolmadığını anlamak güç olmayacaktır.
Olay eklemin kendisinden kaynaklanan fonksiyonel bir blok ise özel eklem oynaması testini bilmek ve uygulamak gerekir. Eklem oynaması (EO) testi eklem açısını değiştirmediği için ağrısızdır ve bu test sırasında karşılaşılan direnç eklem blokajını kanıtlar. Bu blokajın çözülmesi eklem fonksiyonlarını da normalleştirecektir. Bu amaçla uygun yöne doğru ardarda çok kez tekrarlanan, fizyolojik sınırlarda yapılan eklem oynaması testi, mobilizasyon adını alır. İlave edilecek germe, fasilitasyon ve inhibisyon teknikleri yardımı ile  eklem oynamasının normalleştirilmesi kas enerji tekniği, bunun da mümkün olmadığı zamanlarda ekleme yapılan tek, hızlı, güçlü, pasif ve anatomik sınırları aşmayan eklem oynaması manevraları manipulasyon adını alır. Bu bilgiler ışığında manipulatif tedavinin üç şekilde yapıldığını ve bunların ani itmeli mobilizasyon (yani manipulasyon), yavaş tekrarlayan mobilizasyon ve kas enerjisi tekniği olduğunu söyleyebiliriz.

NORMAL EKLEM                              BLOKE EKLEM
Aktif hareket (açık)                      Aktif hareket (kısıtlı)
Pasif hareket (Mobilizasyon)       Mobilizasyon ile artan hareket
Manipulasyon                           Manipulasyon
Luksasyon                                 Luksasyon

Tarihçe

Geçmişten günümüze kullanılan üç ana tedavi yönteminden bahsedebiliriz. Bunlar:
A- Medikal tedavi (ya da farmakoterapi)
B- Girişimsel yaklaşımlar (cerrahi tedaviler ve diğer invaziv yöntemler)
C-Refleks tedaviler (ya da fizik tedaviler, manuel tıp, akupunktur, biyoenerji, kaplıca tedavisi ve rehabilitasyon...) içeren tedavidir. İlk ikisi son yüzyıllarda çok büyük gelişmeler gösterirken önemli bir refleks tedavi yöntemi olan manipulasyon tedavisi, büyük paraların ve yatırımların söz konusu olduğu diğer tedavilerin gölgesinde kalmıştır. Doğru endikasyonda çok etkili bir tedavi yöntemi olan ve sadece hekimin el becerisi ve deneyiminin söz konusu olduğu manuel tıp; özellikle farmasotik endüstrinin ilaç tedavilerine yönelik araştırmaları ve tıbbi yayınları desteklemeleri, girişimsel tıbbın ise bir sanayi dalı halinde gelişmesi ile geri planda kalmış, bilimsel platforma çekilemeyince karanlığa itilmiş, özellikle ülkemizde halk arasnıda yaşamını sınıkçıların elinde ilkel yöntemlerle sürdüregelmiştir. Manuel tıbbın hakettiği değeri alamamasının altında hekim olmayanların bu tıp dalına olan eğilimlerinin artması, hekimlerin gerçek anlamda etki mekanizmasını çözemedikleri tedavilere uzak durmaları, kanunların bu tür uygulamaları hekim dışı insanların yapmasına hoşgörülü yaklaşımı, komplikasyonların gizlenmesi, yararların abartılması gibi nedenler de sayılabilir.
Manipulasyon tedavisi ya da güncel ve genişletilmiş bir kavram olarak manuel tıp, lokomotor sistemin ağrılı hastalıklarında insanlık tarihi kadar eski bir geçmişe sahiptir.
İlkel dönemlere ait çok sayıda rölyefte manipulasyon uygulamalarını görmek olasıdır. Modern tıbbın kurucusu Hipokrat manipülasyondan ve yararlarından bahsetmiştir. Menipulatif tıp uzun yıllar yetenekli halk hekimlerince yaygnı olarak uygulanmıştır. Manuel tıbbın Amerika'da bilimsel hayata dönmesi cerrah ve anatomist Andrew Still ile başlamıştır. Dr. Still 1874'de ilk özel osteopatı tıp okulunu açmış, 2 yıllık bir eğitimle Osteopat (laienbehandler, bone setter) yetiştirmeye başlamıştır. Halen tüm bir tıp eğitimi dışında fazladan 400 saat daha manipulasyon ve mobilizasyon eğitimi gören osteopatlar yine de ihtisas yapmadıkları takdirde yalnızca doktor osteopat titri ile mezun olmaktadırlar. Osteopatların bu hekim kökenli tıbbi ve bilimsel eğitimlerine karşılık şiropraktların yetişmesi çok daha farklı olmuştur. 1895'de bir tüccar olan D. Palmer kendisine yapılan bir manipulasyondan çok etkilenmiş ve şiropraksi okulunu kurmuştur. Şiropraksi okulları 14 günlük dönemlerde bitirilen bir kurs özelliğinde başlamıştır. Ancak şiropraksi okulları da yıllar içinde giderek gelişmiş ve günümüzde farmakoloji dışında tüm temel ve klinik dallarının okutulduğu 4 yıllık bir yüksek okul haline dönüşmüştür. Kurucularının farklılığı nedeniyle ABD'de osteopatlar ile şiropraktlar arasında yaklaşım farklılıkları mevcuttur. Osteopatlar müdahalede uzun kaldıraç kollarını (baş, gövde, ekstemiteler) kullanılırken, şiropraktlar kısa kaldıraç kollarını (vertebranın transvers proçesleri gibi) özel yöntemlerle hareket ettirmeye çalışırlar. Gene çok daha bilimsel temellerle yaklaşık osteopati okulları yumuşak doku teknikleri, fasilitasyon yöntemleri ve değişik mobilizasyon tekniklerini de eğitim programına almış, şiropraktlar ise özgün manipulasyonlarla ve subluksasyon teorileri ile kısıtlı kalmışlardır. Bunun sonucu olarak da osteopatlar 4 yılı teorik bir yılı Amerika'da mevcut 87 özel manipulasyon okulunda pratik olmak üzere 5 yıllık bir eğitim sonrası dahiliyeden cerrahiye, fiziksel tıp ve rehabilitasyondan kadın doğuma yayılan bir sepektrumda ihtisas yapma hakkını almışlardır.
Avrupa'da birçok ülkedeki hekimler bu kutuplaşmanın zararlarını 1900'lü yıllarda görmüşler ve manipulasyonu da klasik eğitim içine alma gayretine girmişlerdir. Ünlü bir dahiliyeci olan İsviçreli Dr. O. Naegelli Amerikalı osteopatlardan öğrendiği tekniklerle özellikle baş ağrılı ve diğer servikal kaynaklı rahatsızlıkları tedavi etmiş ve 1903'den 1953'e kadar yeni baskıları yapılan kitabında bu girişimleri ve yararlarını anlatmıştır. Birçok tıp kitabında kaynak gösterilen bu hekimin ardından İngiltere'de ünlü Prof. J.A. Mennel özellikle tanı ile ilgili girişimleri tıp öğrencilerine anlatırken, tedavi girişimlerini fizyoterapistlere anlatma ve gösterme yolunu seçmiştir. Bunun sonucu Mennel'in tıp okulundan oğlu dışında manipulasyon tekniklerini uygulayan çok az sayıda hekim mezun olmuş ve bu girişimler fizyoterapistlerin inisiyatifine bırakılmıştır. Mennel'in takipçisi Cyriax her ne kadar manipulatif tıp ile ilgili eğitime önem vermiş ve günümüzde hala en iyi ortopedi kitaplarından olan "Texbook of Orthopaedic Medicine" dahil olmak üzere bir çok kitap yazmışsa da buralarda Mennel'in ve osteopatların teorik yaklaşımlarına çok az yer vermiştir. Cyriax'ın ardından osteopati okulu yanısıra klasik tıp fakültesini bitirmişolan Dr. Stoddart fonksiyonel bozuklukların modern temel ve bilimsel yaklaşımları üzerine çalışmalar yapmıştır.
Orta Avrupa bu tartışmanın dışında kalmayı başarmış özellikle Fransa'da Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon dalında manipulasyon girişimi organize olmuştur. 1970'lerde Parisli Prof. Dr. Maignie tıp eğitimi içine manepulasyon derslerini koymuş, ayrıca bu konuda FTR asistanlarına bir yıllık ek bir ihtisas eğitimi getirmiştir (19). Almanca konuşan ülkeler de bu konuya özel önem vermişler ve hekimler "Manipulations-therapi" ile özellikle İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra yoğun olarak ilgilenmişlerdir. Kurulan birçok dernek eğitim ve araştırma görevlerini üstlenmişlerdir. Bu dernekler lokomotor sistem hastalıkları, nöroloji ve rehabilitasyon ilgili hekimlerin katılabildiği kurslarda tedorik yanısıra pratik tanı ve tedavi eğitimlerini devam ettirmektedirler. Benzer eğitim halen pek çok ülkede sağlık bakanlığı ve resmi derneklerin kontrol ve onayı altında rehabilitasyon alanında çalışan hekimlere verilmektedir. Bu ülkeler arasında Çek Cumhuriyeti, Slovakya, Belçika, Danimarka, Fransa, İngiltere, Hollanda, İtalya, Norveç, Avusturya, İsviçre, İsveç, Amerika Birleşik Devletleri, Bulgaristan, Avustralya, Lüksemburg, Polonya, İspanya, Yeni Zelanda, Finlandayi ave Urugay sayılabilir. Ülkemizde ise birkaç fiziyatrist ve ortopedist dışında hekimlerce manipulatif girişim yapılmamaktadır.

Eklem oynaması ve blokaj kavramı

Eklemlerin fonksiyonlarındaki kısıtlılık belirgin organik (strüktürel) bozukluklar nedeniyle, ya da yapısal bir patoloji olmaksızın olabilir. Ancak gerek kısıtlılığa yol açacak belirlenebilir yapısal bozukluklarda, gerekse böyle bir bozukluğun saptanamadığı hallerde, hareket sisteminin fonksiyonel ve reversibl reaksiyonları devreye girmektedir. Bu bozukluklardan hastayı tedavi arayışına sokan en önemli yakınma ağrıdır (12). Manipulasyonun ağrıyı: A) Eklem fonksiyonu ve EHA'yı kolaylaştırma, B) Normal davranış patterni ve sinerjiyi koruma, C) Mekanik aferent sinyal ile kapı kontrol mekanizmasını devreye sokma, D) Beta endorfin salgısını artırma, E) Plasebo etki ile geçirdiği yolunda görüş ve çalışmalar mevcuttur (6,9,10,32,39).
Fonksiyonel eklem rahatsızlıklarının tanısında kullanılan en önemli muayene yöntemi eklem oynaması testidir.
Eklem Oynaması (EO) Testi: Eklem oynaması testi için eklem hareket açıklığında değişikliğe yol açmayacak şekilde eklem yüzleri birbirine paralel olarak kaydırılır. Bu kaydırma işleminde kas gücü ve kasılması çok etkili değildir ve hekim tarafından büyük bir kuvvet uygulanmadan ve ağrı uyandırmadan yapılabilmektedir. EO'daki kısıtlılık patolojiyi gösterir ve tekrarlayan EO ile bu hareketin tekrar kazanılması halinde kısıtlı olan eklem hareket açıklığındaki (EHA) iyileşme de gözlenebilir (pasif repetetif EO mobilizasyonu). EO, EHA kısıtlı ve ağrılı da olsa genellikle ağrısızdır, bu nedenle terapötik olarak sıklıkl apasif EHA'nın kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir (42).
Blokajın Fizyolojisi:
Mobilizasyon ve manipulasyonun fizyolojik etkilerini açıklamak üzere yapılan pek çok çalışma mevuttur. Bunlar mekanik, nörolojik ve vasküler düşüncelerdir.
A) Mekanik etkilere ağırlık veren çalışmalar: EO'nın yani açı değiştirmeksizin kayma hareketinin bozulduğu durumlarda genel anestezi (kürar) ile bu hareketin rahatlamadığı tesbit edilmiş ve eklem içindeki bir patolojinin bu hareketi bozduğu düşünülmüştür. Bu bulgu blokaj teriminin yaygınlaşmasına yol açmış ve patolojinin eklem içinde aranması çalışmalarını artırmıştır 822,46).
Kayma hareketindeki bozuklukta meniskoid kapsül için yapılar ve kapsülün eklem içindeki kısmının araya girmesi ayrıca eklem kıkırdağının klasik yapısının incelenmesi blokaj kavramının gözönünde canlandırılmasını (41) kolaylaştırmıştır. Meniskoid kapsül içi yapılar eklem içine doğru sıkışır. Traksiyon ve oynatma ile rahatlar (9,17,27).
B) Nörolojik düşünce: Bir eklem fonksiyon bozukluğunda ilgili segmentte kas spazmı ve otonom sinir sistemi ile değişiklikleri tespit etmek sıklıkla mümkündür. Burada refleks yolla gelişen ağrı reaksiyonu çoğu kez ön plana çıkar. Eklem fonksiyonunun düzelmesinden sonra ise spazm hemen düzelir. Yani manipulasyonun mekanik etkisi yanında refleks terapötik bir etkisi de kanıtlanmıştır (5,28,32,36,44). Bu nedenle kas spazmı ile giden rahatsızlıklarda blok varlığının uygun tanı yöntemleri ile aranması ve spazma yol açan nisiseptif uyarının eklem disfonksiyonuna bağlı olabileceği düşünülmelidir (2).
Her eklem hareketinde bağlar ve kapsül de harekete belirli oranlarda katılırlar. Bu özellikle, kapsül gevşerken bağların gerilmesi, bağ gevşerken eklem kapsülünün gerilmesi şeklindedir. Normal eklemlerde, optimal gevşeme ve gerilme, değişik dokulardaki reseptörlerle gelen afferent informasyonlarla sinir sistemi tarafından değerlendririlir. Blokaj nedeniyle değişen hareketteki gerilme/gevşeme oranı nosiseptör ve ilgili eklem reseptörlerince algılanır ve merkezi sinir sistemide patolojik olarak değerlendirilir.Eklem harekete zorlandığında hasarı önlemek üzere mono ve polisinaptik refleksler gama motor nöronlar ve otonom sinir sistemi devreye girer. Beyin uyarıların geldiği bölgede ağrı algılar. Bu mekanizma lokal spazma neden olduğu gibi özellikle omurga, el ve ayak bileği gibi özellikle omurga, el ve ayak bileği gibi birleşik eklemlere komşu eklemlerde hipermobiliteye yol açar. Böylece kısıtlanan fonksiyonların bu komşu eklemlerce sürdürülmesini sağlayacak mekanizmalar devreye girer. Hipermobilite ise bazen ağrı oluşumunda ve tanıda blokaj kadar, hatta daha önemli olabilir. Segmental hipermobilitenin tedavisi ise ancak blokajın çözülmesi ile mümkündür (3,14,24,30).
C) Vasküler düşünce: Hareket disfonksiyonu ekstraselüler sıvıda değişikliklereneden olur. Venöz ve lenf dolaşımı azalır. Örneğin servikal disfonksiyona bağlı skalen kaslardaki spazm subklaviyan arter dolaşımını etkiler ve mobilizasyon sapzmı çözerek yeterli oksijenasyonu ve dolaşımı sağlar (22,23).

Blokaj nedenleri

Klinik deneyimler erken blokajına yol açan pek çok etken belirlemiştir. Etkenin sürmesi halinde, eklem bolkajı uygun manipulasyonla çözülse bile hastanın yakınmalarının bir süre sonra tekrar etmesi tabiidir. Nedenlerin bilinmesi ve çözümlenmesi yani profilaksi, manuel tıbbın önemli bir dalıdır. Blokaj nedenlerinin önemlileri şöyle sıralanabilir:
a) Hatalı yüklenme: En önemli blokaj nedenidir. Kötü duruş, yanlış hareket, aşırı yüklenme tarzında zorlayıcı tutumlar özellikle omurga ve yük taşıyan eklemlerde blokajlara yol açmaktadır.Bu yüklenmelerin nedeni bizzat vücut tarafından (asimetri, topallama, musküler inkoordinasyon) veya dışarıdan (kötü çalışma postürü, ağır kaldırma) olabilir. Yakınmaları başlatan neden ve başlangıç zamanı hasta tarafından çok iyi tespit edilmeyebilir, ancka bunların belirlenerek engellenmesi nükslerin önlenmesi açısından önemlidir (11,14).
b) Eklem travması: Yapısal bir yaralanmaya yol açmayan eklem travmaları önemli bir blokaj nedenidir. Özellikle spor travmaları ya da ters hareketler, yakınmaları başlatır. Yumuşak doku ve eklemin klasik muayenesi ağrı ve hareket kısıtlılığı dışında elirgin bir organik patoloji göstermez. Eklem hareketlerinin belirli noktasında başlayan ve hareket kısıtlılığına yol açan bu tür yakınmalar fonksiyonel blokaj olarak değerlendirilebilir ve tanısı eklem oynaması (EO) testi ile konur (2,22).
c) Strüktürel eklem değişiklikleri: Prostravmatik ve enflamatuvar hastalıklarda özellikle eklemlerin istirihate sevkedilmelerinin ardından gelişen blokajlar nedeniyle pek çok hasta çabuk ve ağrısız mobilize edilemez. Aynışekilde dejeneratif eklem hastalarında eklem yüzündeki değişiklikler eklem blokajlarına yol açarak hareket kısıtlılığını sıklıkla artırırlar. Buradaki fonksiyon blokajları manipulatif tedavilerle büyük ölçüde rahatlayabilmektedir (21,30).
d) İstirahat: Özellikle alçı tespiti reversibl hareket kısıtlılığına (blokaj) yol açan önemli bir faktördür. Uygun manipulatif girişimlerle alçı sonrası hareket kısıtlılıkları (özellikle eklem lezyonu yoksa) çözülebilmektedir (7).
e) Refleks yanıt: Özellikle omurga eklemlerinde proprioseptif uyarılar ve reflekslerle oluşan kas spazmı ve ardından gelişen blokajlar esas neden düzelse de ağrı ve hareket kısıtlılığının sürmesine yol açmaktadır. Klasik ağrı-spazm-ağrı zinciri ve nosiseptör uyarıların eklem çevresi kasların kasılmasına yol açmamalı manipulatif girişimlerle düzelebilmektedir 821).
f) Blokaj substrası: Bloke eklemlerdeki ara maddenin (sinovyal sınvı) şimik özelliklerinin değiştiği yolunda bazı çalışmalar varsa da henüz kanıtlanmış değildir. Kos, Wolf, Emmirger gibi çalışmacılar bu konudaki iddialarını hala sürdürmektedir (9,17,41).
g) Kartilaj yüzey değişiklikleri: Eklem kıkırdağının üstündeki membransı bir yapı oluşturan tangentiel kondrositlerin oluşturduğu 1. kıkırdak tabakasının (blokaj varlığında) kırışabileceği, elektron mikroskopi çalışmaları ile gösterilmiş ve manipulatif girişimlerle bu kırışıklığın düzeltildiği iddia edilmiştir.

Temel bilgiler ve değerlendirme

Bu bölümde osteopati okulu ve Avrupa Manuel Tıp Birliği'nin kaynakları ışığında eklem fonksiyonlarının değerlendirilme yöntemleri gözden geçirilecektir. Manuel tıbbın özel muayene yöntemleri sistemik bir incelemenin ardından yapılmalıdır. Bu muayeneler, inspeksiyon ve palpasyon, aktif ve fonksiyonel hareketlerin değerlendirilmesi,dirence karşı izometrik kasılma testi, kas fonksiyonlarının ve eklem oynamasının değerlendirilmesi olarak sıralanabilir. Her fiziatrist tarafından rutin olarak yapılan bu klasik muayenelerden yalnızca manule tıp yönünden ilgili olabilecek kısımlarına kısaca değineceğiz.

Fizik Muayene

İnspeksiyon ve Palpasyon: Morfolojik değişikliklerin yanısıra ciltteki otonom sinir sistemi reaksiyonları izlenmelidir. Hastalar ağrı bölgesini tam olarak işaretlemelidir. Bu bölgelerdeki ısı değişiklikleri vazomotor reaksiyonlar el parmaklarının sırtı ile hissedilmeli fonksiyon bozukluğu düşünülen ekleme ait kaslar mutlaka palpe edilmeli ve bu bölgelerdeki cilt-cilt altı yapışıklıkları, ciltteki gerginlik farklılıkları araştırılmalıdır. Zira manuel tıp yöntemi ile yapılan inspeksiyon ve palpasyona alışıldığında HAZ (Hiperalgetische Haut Zone) denilen ve otonom sinir sisteminin uyarılması ile meydana gelen gerginliği ve duyarlılığı artmış tanıya yardımcı olabilecek bölgeleri tespit etmek olasıdır. Gene vücut dengesi, ağırlık aktarımındaki değişiklikler, asimetrik ve bozuk postural tutumlar kaydedilmeli, bunların belirli kas ve eklemlere yüklenmeyle fonksiyonel bozukluklara yol açabileceği gözden kaçırılmamalıdır.
Aktif Hareket Muayenesi: Eklem EHA tam olarak değerlendirilirken ağrının nerede başlayıp bittiği (ağrılı açıklık) mutlaka kaydedilmelidir. Bu şekilde belirli açılarda başlayıp biten ağrılarda etiyolojik sıklıkla eklem mekaniği ile ilgilidir.
Fonksiyonel Hareketlerin Değerlendirilmesi: Manuel tıp eklem hareket açıklığı değerlendirilmesinde "nötral 0" yöntemini kabul etmektedir. Ancak bu kantitatif değerlendirme dökümantasyon ve takipte her zaman yeterli olmamaktadır. Özellikle kalça, omuz, bel gibi standardizasyonu tam yapılmayan eklemler ölçümde sorun çıkartmaktadır. Yine kandırıcı hareketler (trick mouvements), hareketin farklılığı izlenmelidir. Fonksiyonel bozukluklara neden olan patolojinin fonksiyon bölgesinden uzakta olabileceği (brakiyalji, siyatalji, pseudoradiküler ağrılar gibi) göz önünde tutularak değerlendirmede detay ihmal edilmemelidir.
Dirence Karşı İzometrik Kasılma: Eklemlere izometrik kasılma yaptırılması sırasında oluşan ağrılar sıklıkla mekanik-fonksiyonel eklem kökenli değildir ve manipulatif girişimlere iyi yanıt alınamaz. Bu nedenle izometrik kasılmaların değerlendirilmesi önemlidir. Gene de bir eklem fonksiyon bozukluğu düşünülüyorsa minimal izometrik kasılma ardından relaksasyon yapılması ya da ağrılı insersiyon veya kas bölgesine lokal anestezik yaparak gererek hatta maksimal ağrılı bölgeye iğne batırıp (nadelung, kuru iğneleme) ağrı orijinini bulmaya ve iyileştirmeye çalışmak gerekir.
Kas Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi: Kas fonksiyonlarının bozulması eklem fonksiyonlarının bozukluğuna eşlik edebildiği gibi, tam tersi de olabilir. Bu nedenle nörolojik kökenli felçler, tonus değişiklikleri kadar periferik kökenli refleks kas spazmları ve kas zaafları, fasiya ve kas kısalıkları, etoyoloji yönünden değerlendirilmelidir. Kas testi, merkezi olmayan güçsüzlüklerde iyi bir değerlendirme ve takip yöntemidir.

Radyolojik Tetkik

Röntgen incelemeleri manuel tıpt önemli bir yer işgal eder. Her şeyden önce büyük tanı yanlışlıklarından korur. Bu nedenle, bazı istisnalar dışında, özellikle omurgaya yönelik girişimlerde radyolojik tetkiki olmayan hastaya girişim yapılmamalıdır. Radyolojik tetkikler statik bozuklukların ve bunların kompensasyonunun gösterilebildiği en önemli tetkiklerdir. Bu tetkikle örneğin faset eklemlerindeki asimetriyi, odontoid çıkıntıdaki sapmaları kondil asimetrilerini, lumbosakral geçiş özelliklerini, transisyonel veya blok vertebraları görebilir, bunların oluşturacağı fonksiyonel bozuklukları belirleyebiiriz. Özel fonksiyonel grafilerle blokaj, hipermobilite gibi fonksiyonel bozuklukları tespit edebiliriz. Çok sayıda tetkik önerilmişse de bunların hepsini burada belirtme imkanım olmadığından bazı örneklerle yetineceğiz. Sağa ve sola fleksiyonda çekilen AP grafilerde bu rotasyon konurusa (normalle kıyaslanınca) blok düşünülür. Genel lateral fonksiyonel grafilerde blok olan fonksiyonel ünitede hareketin azaldığı veya kaybolduğu gözlenmelidir. Bu grafilerde komşu segmentlerde fonksiyonel kompansasyon nedeniyle artmış hareket (fonksiyonel hipermobilite) gözlenebilir.
Ağız açık olarak çekilendens grafilerinde normal densin ortada ve her iki atlantoaksiyal eklemin simetrik olması gerekir. Bu bölge blokajlarında bir asimetri gözlenir ve başın sağa sola tiltinde atlantoaksiyal eklem mesafesinin gevşemesinin simetrik olmadığı izlenebilir. Lateral ve AP servikal fonksiyonel grafilerde lumbosakral grafilerde olduğu gibi belirli segmentlerdeki hareket kısıtlılığı çoğu kez kolayca saptanabilir. Normal klinik muayenede bir segmentteki kısıtlılık, diğer segmentlerdeki hipermobilite ile kompense edileceğinden rutin muayene ile tanı konamayan bloklar radyolojik tetkikle anlaşılır. Gene mobilizasyon vemanipulasyon sonrası bu patolojinin düzeldiği izlenebilir. Manuel tıbbın ve yapılan girişimlerin etkinliği kontrol grafilerde hareketliliğin düzeldiğinin gözlenmesi ile izlenebilir. Ya da manipulasyon sırasında çekilecek grafilerde girişimin eklem mesafesini nasıl etkilediği gözlenebilir. Manuel traksiyon altında çekilen kalça eklemi grafilerinde mesafenin belirgin olarak arttığı gösterilmiştir.

Manipulasyon teknikleri

Muayene olabildiğince çıplak ve hastanın gevşemesine olanak verecek şekilde yapılmalıdır. Her eklem için ayrı bir pozisyon tarif edilmiştir. Tedaviyi yapacak olan için de rahat ve yeterince güç verilebilecek bir pozisyon gereklidir (35).
Ekstremiteler için uygun olan ve EO'nı sağlayacak yöntemler nispeten kolay bulunabilir. Ancak kısmen boyun omurları dışında sırt ve bel omurlarını üç planda izlemek mümkün değildir ve indirekt yöntemler kullanılmaktadır (24,30).
a) Hastanın tam gevşemiş olması sağlanmalı, omuzu, kolu hatta bacakları yardımı ile hareket ettirilmeli,
b) Hareket hekimin diğer eli ile mobilize edilecek segment düzeyinde kontrol edilmeli,
c) Ağrıyı provoke edecek hareketlerden kaçınılmalıdır.
Hareketler 3 fazda yapılır:
Birinci Faz: Hazırlık dönemidir. Burada yumuşak dokular el yardımı ile uzaklaştırılıp mobilize edilecek kısımlar uygun pozisyona gtirilir, aradaki boşluk varsa alınır (taking up the slack) (11,14,15).
İkinci Faz: Omurgada ilk fazı komşu omurun diğerine karşı o segmentte, tam bir gerilim oluşturacak şekilde itilmesi izler. Omurga dışı eklemlerde de yapılan bu işlemde alışık ellerde hissedilen yaylanma sonuna dek esnetilir.
Üçüncü Faz: Hareketin sonunda hissedilmesi gereken esnemenin oluşmaması diagnostik anlam taşıdığı gibi manipulasyon kararı için de kritik noktadır. Pasif zorlamanın sınırı fizyolojik bariyer olarak adlandırılır. Anatomik bariyer ise Kimberly tarafında bağların yırtılma sınırı olarak tanımlanır (16). Kaslar fonksiyone ettiği sürece anatomik bariyer yalnızca çok hızlı, çok zorlu ve travmatizan güçlerle aşılabilir. Yavaş pasif itmelerle ilgili segmentteki kaslarda gerilme hissedilir ve fizyolojik bariyerin geçirilmesi diğer segmentler devreye girdiğinden güçleşir. Normalde gerilimdeki bu artış yumuşak bir şekilde olurken fonksiyon bozukluğu (blokaj) olan eklemlerde serttir. Hareketteki bu zorlanma diyanostik kısım olarakda değerlendirilebilir. Aynı zamanda tekrarlanan bu zorlamalar mobilizasyon manevrası olarak da yapılmaktadır (3,16,20) (Pasif repetetif mobilizasyon). Hareketin sınırını komşu vertebrayı fikse eden elin bu vertebrada da hareket oluştuğunu farketmesi belirler. (Manuel fiksasyon). Burada yapılmaması gerekli bir girişim sağa sola çalkalamaktır. Bloktan veya bloğun çözüldüğünde emin değilsek aynı denemeyi tekrarlayabiliriz. Blok çözülmüyorsa fikse eden parmağa (spinöz proçestan) biraz daha güç vererek omuz veya bacaklara kısa ve hızlı itme gerçekleştirilir. (Manipulasyon, Mobilisation with thrust, Stossmanipulation).
Sırt ve bel omurları için en uygun manipulasyon pozisyonu (pek çok pozisyon tarif edilmiştir) yan yatarken bacaklar karna çekilmiş konumdadır. Vücut hafif öne fleksiyonda omuz geriye itilmiş durumda spinoz proçesler istenen seviyede fikse edilebilir. Hasta derin nefes alır ve nefes verilince manipulasyon gerçekleştirilir. Manipulasyonda tipik krakman alınır bunu katerreaksion denilen reaksiyon izler. Koruyucu spazm ani ve sert hareketle çözülür ve bu segmentte hipotoni olur. Eklem hareketi bu segmentte rahatlar, birkaç dakika içinde bu refleks belirtiler (terleme, hipotoni, acı) kaybolur. Ancak ağrının birkaç saat hatta birkaç gün arttığı başarılı manipulasyonlar da tanımlanmıştır. Manipulasyonlarda işitilen krakman, sinovyal sıvının yaptığı basıncın kavitasyonla azalması ve sinovyal sıvıda çözülmeyen gazların çözülmesi sonucudur (9,38).
Manipulasyonu kolaylaştırmak üzere önerilen bir yöntem II. fazda hastayı bir süre bekletip tam relaksasyonu sağlamak bu arada birkaç kere derin nefes alıp vermesini istemektir. Diğer bir yöntem hastanın yukarı aşağı bakmasıdır. Aşağı bakış, nefes vermeyle birlikte yapılırsa, relaksasyonun daha kolay olduğu gösterilmiştir. Gene dirence karşı maksimal izometrik kasılma (post-izometrik relaksasyon) ardından yapılan manipulasyon vemobilizasyonlar da daha etkili ve kolay olmaktadır (2,20,22). Hekimin doğrudan ilgili segmentlere bası yapması direkt mobilizasyon veya şiropraktik yöntem, hasta vücudunun belirli kısımlarını 8omuz, kol, bacak9 kaldıraç gibi kullanarak yapılan girişimler indirekt mobilizasyon ya da osteopatik yöntem adını alır (22).
Göde rotasyonuyla, gödeyi yer çekiminin etkisine bırakarak bir süre bekleme antigravitasyon relaksasyon tekniği adını alır ve manipulasyon öncesi veya self mobilizasyon amacıyla kullanılabilir (20,45).
Mobilizasyon ve manipulasyon için dikkat edilmesi gereken teknik detaylar şuşekilde özetlenebilir (30,46).
1. Hastanın durumu (rahat, relakse)
2. Hekimin duruşu (emin, rahat, destekli)
3. Eklemin durumu (ağrısız)
4. Fikse eden ve mobilize eden eller (eklem aralığına yakın, uygun destek sağlayacak şekilde)
5. Hareketin yönü (impuls kol veya vücut yardımı ile, el önkolun hareketini destekleyecek şekilde)
6. Mobilizasyon patolojik olarak artmış eklem oynamasına karşı ritmik basılar ile yapılır.
7. Manipulasyon, mobilizasyon ile erişilen en son gerilime karşı ve bu gerilimi yenecek uygun dozda ani itme ile yapılır.
8. Uygun fasilitasyon ve inhibisyon teknikleri gerektiği yerlerde kullanılır.
9. Manuel tıp yöntemlerinin yalnızca okumakla öğrenilip uygulanmasının hastaya zarar verebileceği unutulmamalıdır.
Mobilizasyon ve manipulasyon sırasında uygulanabilecek yardımcı teknikler şöyle sıralanabilir:
Mobilizasyon ve manipulasyon öncesi hasta oturur ya da yatar vaziyette en rahat gevşeyebileceği pozisonu almalıdır. Bu pozisyonda eklem proksimali ya hekim tarafında ya da bizzat hastanın pozisyonu nedeniyle fikse olabilmelidir. Gene hekimin sakatlanmaması açısından muayene masasının yüksekliğinin ayarlanabilir olması uygun kuvvet aktarımı için yararlıdır.
Mobilizasyona başlamadan önce eklemde öngerilim (vorspanung) mutlaka sağlanmalı, hasta kaslarını kasarak ekime karşı koymamalıdır. Sakatlanmalar sıklıkla hastanın mobilizasyonu ve manipulasyona direnç göstermesi sonucu olur. Bu kaslarda yırtılma ya da başarısız girişimlere yol açabilir.
10-20 kere tekrarlanan mobilizasyon yeterli öngerilimi sağlayarak manipulasyona hazırlık olabileceği gibiblokajı çözerek manipulasyona alternatif bir tedavi de olabilir.
Manipulasyona bir başka alternatif ya da yardımcı bir teknik de ilk kez osteopat Mitchell tarafından "Isometrics" ismi ile gösterilen, daha sonra Gayman tarafında düzenlenen ve son olarak Lewitt tarafından bilimsel etkinliği ve mekanizması açıklanan "Muscle Energy Technics" (Kas Enerjisi Teknikleri)dir. Kas fasilitasyon ve inhibisyon tekniklerinden ibaret olan bu teknikler manipulasyonla oluşabilecek komplikasyonlara da engel olabilirler. Yavaş ve yumuşak tekrarlı mobilizasyonlarda kas ve bağ ruptürü gibi komplikasyonlar görülmez.
Bloke eklemde ekstrem fleksiyon veya ekstansiyona ulaşıldığında reaktif bir kas spazmı oluşmaktadır. Bu spazm refleks yolla meydana gelir ve ileri hareketi engeller. İşte kas enerji teknikleri ile bu engelleyici refleks ortadan kaldırılabilir ve ileri hareketi engellemeyen, refleks kasılması koybolmuş birkas, eklemin kendiliğinden mobilize olabilmesine ve bloğun çözülmesine yardımcı olabilir.
Manuel tıpta rutin kullanılan başlıca fasikülasyon ve inhibisyon yöntemleri şöyle sıralanabilir:
1. Postizometrik relaksasyon: Modifiye Kabat veya Lewitt tekniği kullanılır.
Blokaj varlığında hareket, refleks yolla bir yöne kısıtlanmıştır. Bu kısıtlılıkta önemli bir faktör de blokajın olduğu yöne hareket yapılmasını engelleyen kaslardır.Yani blokajın olduğu yönün tersine çeken (antagonist) kaslarda spazm vardır. Bu kasların izometrik kontraksiyonu, blokaj yönüne harekete izin vermeyen kaslarda fizyolojik bir gevşemeye ve bazen de blokajın çözülmesine neden olurlar. Bu nedenle antagonistkasların izometrik kontraksiyonu yaptırılarak ardından oluşan gevşemenin izin verdiği ölçüde blokaj yönüne hareketin sürdürülmesi tekniği, postizometrik relaksasyon tekniği adını alır. Lewitt'in tarif ettiği bu postizometrik relaksasyon yönteminde Kabat tekniğinden arklı olarak, kasılmasının yapyılmasını önlemek için, izometrik kasılma minimal dirence karşı yapılır.
Hasta -olabildiğince hafif- minimal güçle, hekimin eline karşı bloke eklemini blokaj yönünün tersine doğru 10 saniye süre ile kasar. Bunun ardından hastaya olabildiğince gevşemesi söylenir. Hastanın yeterince gevşediği hissedilince blokaj yönüne doğru ağrı ve gevşemenin izin verdiği ölçüde hareket ilerletilir. Hareket en hafif direncin başladığı yerde durdurulur ve aynı işlem bu erişilen yeni hareket açıklığında tekrarlanır. Kas kasılma süresi mutlaka 10 saniye olmak zorunda değildir. Kasılma ardından yeterli eklem hareketi yapılabilmişse süre uygundur. Blokaj yönünde çok za veya hiç hareket yapamazsak kasılma süresini 30 saniyeye kadar uzatabiliriz.Bu işlem tam hareket açıklığı elde edene (blokaj çözülene) veya postizometrik gevşemeye rağmen hareketi artıramayacağımızı anlayana kadar tekrarlanır. Genellikle 3-5 tekrar yeterlidir.
2. Resiprokal inhibisyon ya da hastanın blokaj yönüne aktif repetetif hareketleri sırasında komşu omurun hekim tarafından fiksasyonu: Bu işlemde komşu omurgayı fikse etmek, hatta blokaj olan vertebraya göre blokajın ters yönüne itmek, blokajlı segmentin hareketsizliğinin diğer omurlar tarafından kompanse edilmesini önler. Yavaş aktif blokaj yönüne doğru tekrarlayan hareketlerle antagonist kaslarda resipkaral inhibisyon olur ve kas gevşeyerek blokaj çözülebilir.
3. Direkt ritmik repetetif (tekrarlayıcı) kas germeleri: Özellikle skalen kasa yapılırsa 1. kosta m, psoasa yapılırsatorakolomber geçişteki blok için yararlıdır. Germeler bloğun olduğu yönün tersine yavaş tekrarlar halinde yapılır.
4. Blokaj yönüne doğru izometrik kontraksiyon: Omgruaya baskı mobilizasyonu kolaylaştırır. Bu işlemde izometrik kasılma yukarıdan yapılıyorsa alt (kauda) omurgaya, kasılma alt taraftan yapılıyorsa üst (kranial) omurgaya basılır.
5. Solunumdan yararlanma: Soluk alma kasları fasilite ederken, soluk vermenin kaslar üzerine gevşetici bir etkisi olduğu gösterilmiştir. Ancak burada bazı istisnalar unutulmamalıdır. Hızlı soluk verme karın kaslarını fasilite eder (kasar), derin maksimal soluk verme m. erektor spinanın torakal kısmınıkasar. Beden eğitimi derslerinden hatırlanacağı üzere soluk alırken vücut dikleştirilir ve soluk vermede vücut öne eğilir. Bu sırt omurları için bir refleks kobilizasyon yöntemi gibi kullanılabileceği gibi şu amaçlarla da kullanılabilir. Nefes alma servikotorakal ve torakolomber segmentler dışında, düz segmentlerde fiksasyona yol açarken nefes verirkenbu segmentler gevşer. Mobilizasyon yalnızca gevşeme fazında yapıldığından nefes alıp verdirme postizometrik relaksasyonun otomotik olarak yapılmasında kullanılabilinir. Bilinçli olarak kasları kasmaktansa, bloke segment ağrısız hareket sınırına kadar getirilir hasta derin nefes alırken hekim tarafından bu hareket açıklığı korunur, nefes verme sırasında bu hareket açıklığının spontan olarak artmasına (relaksasyon nedeniyle) göz yumulur ve yeni pozisyonda hasta nefes almaya zorlanır. Bu kez hasta nefes alırken hekim mobilize edeceği omurga veya ekstremitenin soluk verme öncesi durumuna gelmemesi için hafif bir baskı ile hareket açıklığını muhafaza eder.
6. Göz hareketlerinden yararlanma: Göz hareketlerinin baş ve gövde hareketlerinde etkil olduğu gösterilmiştir. Yukarı bakış erektör kasları ve bu arada soluk almayı fasilite ederken, aşağı bakma soluk vermeyi kolaylaştırır ve erektor kaslarda gevşemeye yardımcı olur.
7. Ekstremitelerin hareketleri perifer eklemlerce (el, bilek, ayak) fasilite edilir bu yönden manipulasyon için gövde kasları üzerine de refleks etkilerinden yararlanılabilir.
8. Kombinasyon teknikleri: Bahsi geçen ilk üç tekniğin belirli kas grupları, diğer üçünün tüm hareket sistemi üzerine etkileri olduğundan hareketlerde bazı kombinasyonlar yapılabilir. Örneğin sağa rotasyon kısıtlılığı olan bir hastada postizometrik relaksasyon yapılırken, izometrik fazda sola bakıp nefes almasını, gevşeme için sağa bakıp nefes vermesini söyleyebiliriz. Gene izometrik kasılma sırasında yerçekiminden istifade edilebilir ve relaksasyonda yer çekiminin istifade edebilir ve relaksasyonda yer çekiminin hareketi artırıcı etkisini kullanabiliriz.
Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar: Sözü geçen tahminlerin ardından manipulasyon uygulamak gerekiyorsa iki öneml inoktaya dikkat etmek gerekir. 

Bunlar; 

a) Manipulasyon öncesi yeterli ön gerilimi elde etmek ve manipulasyonu relaksasyon fazında uygulamak. 

b) Manipulasyon öncesi hastanın ön gerilimi kaybetmesini engellemek. Yeni başlayanlarda hemen daima refleks bir yolla manipulasyonda güç verme aşamısnda hasta biraz gevşetilir. Oysa öngerilimin hiç bırakılmaması gerekir. Manipulasyonyapacakhekimin bu manipulasyon öncesi değişik teknik ve mobilizasyonla elde ettiği hastadaki öngerilimi bırakmaması, manipulasyonu bu gergin durumdaki kas ve eklem üzerine yapması gerekir. Bir diğer önemli hata da hastayı sağa sola çalkalamaktır. Bloke eklem öngerilim oluşturulmadan manipüle edilmeye çalışılırsa koruyucu kas spazmı bu işleme engel olur. Ancak amaç kasların direnci ile boğuşmak değil, eklemi manipüle etmektir.

Manipulasyondan hemen sonra girişimin etkisi ve hareket açıklığındaki artma kontrol edilmelidir. Akut durumlarda manipulasyon sonrası hala ağrılar şiddetli olarak sürüyorsa lokal ısı uygulama ya da lokal anestezik enjeksiyonlar yapmak gerekir. Hastalar enjeksiyon ve manipulasyon sonrası 20 dakika dinlenmeli, bilahare kazanılmış hareket açıklığı korumak üzere uygun egzersizlere hemen başlamalıdır. Gene koruyucu önlemler (ağır kaldırma, çeşitli yasaklar, taşımayı ve yerden eşya almayı öğrenme) mutlaka anlatılmalı, ayrıca manipulasyon sonrası ilk 4 gün ağrılarda artma olabileceğini bildirmek gerekir. Vejetatif labil hastalarda sedatif ve analjezikleri kullanmak yararlı olmaktadır.
Tedavide dikkat edilecek noktalardan biri de muayenenin ve tedavinin tek eklemde bırakılmaması gereğidir. Birzincir oluşturarak birbirini destekleyen fonksiyonları nedeni ile el-elbileği, dirsek, omuz kavşağı ve boyun bölgesine ait muayene ve tedavi yöntemleri beraberce uygulanmalıdır.

Endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları

Manipulasyonun her çeşidi alışık olmayan ellerdeyapıldığından çeşitli komplikasyonlara gebedir. Buna karşılık manuel tıp dergilerinde nörolojik defisitli diskhernilerinden, postpinal cerrahi olgularınakadar hatta radikülopatilerde manipulasyonun yararlarından bahsedilmektedir. Biz kendi görüşlerimiz ışığında endikasyon ve kontrendikasyonları aşağıdaki gibi sıraladık.
Endikasyonları: Mekanik, fonksiyonel bloklar başlıca gerçek endikasyondur. Maniyulasyon yalnızca deneyimli hekimlerce yapılmalıaksi takdirde günaşırı ya da üçünde bir tekrarlanan repetitif mobilizasyonla yetinilmelidir.Manipulasyon ve mobilizasyonundan yarar görenbazı örnekler:
* Uzun kemik fraktürlerinden sonra komşu eklemlerin sertliği ve ağrısı.
* Ağrıdan dolayı istirahate alınan eklemler.
* Bağ zorlamalarından sonra. Burada EO mobilizasyonu ile iyileşmenin daha hızlı ve sekelsiz olduğu gösterilmiştir, manipulasyon kontrendikedir.
* Progressif motor zaaf ve kauda ekina sendromu saptanmayan kökirritasyonları.Manipulasyon sonrası nörolojik defisitler geçmese de ağrının çoğu kez azaldığı hatta kaybolduğu rapor edilmektedir.Manipulasyon sonrası kötüleşme sıklığı % 3 civarındadır. Bu nedenle nörolojik defisitli olgularda manipulasyon alışık olmayan ellerde yapılmamalıdır.
* Sakroiliyak disfonksiyon. Çok sık görülen ve pseudoradiküler ağrıya yol açan bu tablo uygun yöntemlerle tanınırsa manipulasyona çok iyi cevap verir (1).
* Akut ve kronik zorlamalar (sprain veya strain)
* Servikal kökenli baş, omuz, dirsek ağrıları (blokaja yol açan)
* Spondilojen sendromlar. Boyun hareketleri ardından çok ani gelişen baş dönmeleri sıklıkla ve yanlış olarak vertebrobazileller yetmezlik olarak yorumlanır. Spondiloen sendromda saşdönmesinin nedeni -iç kulağa bağlı değilse- proprioseptif uyarılardaki ani değişikliktir. Spondilojen sendrom boyun hareketleri ile ani başdönmesi ve bazen baş ağrısı ile giden bir tablodur. Tedavisi yanlış proprioseptif uyarılara yol açan patolojilerin düzeltilmesi yani manuel tedavidir.
* Kronik poliartrit ya da monoartrit sonrası enflamatuvar aktivite geçtiği halde devam eden ağrı ve hareket kısıtlılığı.
Manipulasyon ve Mobilizasyonun Kontrendikasyonları: Şu şekilde sıralanır.
* Enflamasyon, hematom, sıvı artması ile seyreden eklem hastalıklarının akut dönemleri.
* Progressif hastalıklar.
* Ankiloze (kemik) bloklar.
* Hiç bir yöne ağrısız eklem oynaması saptanamayan haller.Bu nedenle mobilizasyon ve manipulasyon anestezi altında yapılmaz.
* Pasif harekete izin verilmeyen kırıklar.
* Sudeck sendromunun akut dönemi. Erken dönem mobilizasyonlar bizzat Sudeck'e yolaçabilir.
* Hipermobil eklemler.
* Artrozlarda mobilizasyon tartışmalıdır. Belirgin enflamasyon yok ise kontrollu olarak yapılmalı, yakınmalar artarsa tekrarlanmamalıdır. Artrozda da gerçek endikasyon eklem bloğunun gösterilmesidir.
* Hamile kadınlar. Düşük tehdidi nedeniyle.
Manipulasyonun Komplikasyonları: Bilinçli ellerde komplikasyon çok enderdir. En ciddi komplikasyon servikal manipulasyon sonrası serebralsirkulasyonun bozulması, emboli gibi nedenlerle gelişen nörolojik bozukluklardır (34). Manipulasyon sonrası enfarktüs ve ani ölümler bildirilmiş ise de hem oran çok düşüktü, hem de ölüm nedenleri manipulasyona kesin bağlanmamıştır. Yine manipulasyon sonrası gelişen lomber disk hernileri ve kauda ekina sendromu olgularıyayınlanmıştır. Manipulasyon başlıca komplikasyonları tümör, enfeksiyon, ileri osteoporoz gibi patolojilerin eşlik ettiği olgularda ve deneyimsiz manipülatörlerin girişimlerinde meydana gelmektedir. Deneyimsiz manipulatörler daha ziyade generalize manüpülasyon denen ve omurgada birden çok segmente yönelik manüpülasyonlar yapmakta ya da aşırı güç kullanmaktadır.Bu ya da ilgili segment dışı bölgelerin manipulasyonu ile başarısızlığa yol açmakta ya da aşırı güç verme sonucu sırık, bağ ve kas lezyonu, disk rüptürü hastanın acı duyması gibi kmoplikasyonlara sebep olmaktadır 843).
Omurganın Fonksiyonel Bozuklukları: Bunlara minör intervertebral bozukluk, somatik lezyon, restricted movement, osteopatik lezyon adı da verilir.
Periferik eklemlerde EO testi ile nispeten kolay anlaşılabilen fonksiyonel bozukluklar, omurganın değerlendirilmesinde farklı muayene yöntemlerine ihtiyaç gösterirler. bu değerlendirme yöntemleri ayrı ayrı anlatılamayacak bazı önemli kriterler belirtmekle yetinilecektir.
Bunlar:
1. Segmental fonksiyonel muayenede (pasif Eha) hareketin sonunda hissedilen gerginliğin değerlendirilmesi. Blokajda segmental hareket kısıtlanmıştır ancak global değerlendirmede üst ve alt segmentlerin hipermobilitesi ile kompanse edildiğinden farkedilmeyebilir.
2. Bazı segmentlerde, örneğin sakroiliyak eklem ya da L5-S1'in dorsal yaylanmasında olduğu gibi, muayenede yaylanmanın azaldığı veya kaybolduğu izlenmelidir.
3. Değerlendirmenin diğer bir yolu da o segmentlere ait fonksiyonların karşılaştırılmasıdır. Bunun için üst ve alt segmentlerin fonksiyonlarını ya da karşılıklı hareketlerini oranlamak gerekir.
Servikal omurların fleksiyon testi ve antlanto-oksipital mobilizasyon (C1-Occ)
Sırt üstü yatan hastanın başı yavaşça hiperfleksiyona getirilir. Hafif olarak gelişen ağrı ya bağların gerilmesine bağlıdır ve sıklıkla ligamentum transversum atlantisin hipermobilite nedeniyle zorlanması sonucudur ya da boyun ekstansörlerinde oluşan tetik noktalara bağlanabilir; bunu da aynı pozisyonda tetik noktalara basarak anlamak mümkündür. Ani oluşan ağrı ise fleksiyon blokajı ile açıklanır ve sıklıkla oksiput arasındadır. Oksiput / C1 arası fonksiyonel bloğun mobilizasyon manevrası için: Hasta sırt üstü yatarken hekim bir elle atlasın transvers çıkıntılarını fikse ederken öteki eliyle hastanın alın bölgesine avuç içiyle öne doğru bastırır. Bu arada göz hareketleri ve solunum desteği gibi fasilitasyon teknikleri kullanılabilir. Bu yöntemde yapılabilen hatalar;
 (1) Atlası fikse eden parmaklar palpasyondan ziyade atlasa aşırı baskı yapar bu ağrı uyandırır ve oluşan ilave refleks spazm hekiminin başa yaptıracağı hareketi engeller
 (2). Burun kökü veya göz kapağı çevresindeki ağrılı bölgelere basınç yapılabilir bu da ek bir kas spazmına yol açar.
Atlantoaksiyel eklem manipulasyonu (C1-C2): Sırt üstügeşvek pozisyonda yatan hastaya baş rotasyonu getirmeden yana tilt zorlaması ile gerçekleştiren bu manevra, atlanto aksiyel blokların çözülmesi amacı ile kullanılır. Girişim sırasında ağrı olmaması ve hastanın tam gevşeyebilmesi gereklidir. Bu manevra Arnold nevraljili hastalarda büyük rahatlama sağlayabilmektedir. Manipulasyon veya tekrarı ımobilizasyon aynı yöntemle gerçekmleştirilebilir ve birlikte fasilitasyon inhibisyon teknikleri yararlıdır.
C2-C6 arasısegmentlerin rotasyon muayenesi: C2'den itibaren spinoz proçesler ve transvers proçeşler orta hatta fikse edilirken, boyun öteki elin yardımı ile hafifçe döndürülür, spinoz proçesi fikse eden elde esneme ve başı döndüren elde direnç hissedilir. Daha sonra vertebrayı fikse eden el bir aşağı segmente kaydırılır ve boynun rotasyonunun biraz daha artırılabildiği hissedilir. Boyun pozisyonu bozulmaksızın fikse eden eli kaudale doğru kaydırıp bir aşağı vertebra fikse edilirken rotasyonun daha da arttığı gözlenir. Eğer bir segment aşağı inildiğinde hareket artmıyorsa blokaj düşünülür. Aynı muayene başın ters tarafa doğru yine kraniokaudal yönde ilerletilmesi ile devam ettirilir.
Bu muayenede yapılan önemli yanlışlar; (1) Tutan ve döndüren elin aşırı güç kullanmasıyla baş ağrısı veya alt segmentelrede rotasyona yol açılabilmesi (2). Hasta pozisyonunun (oturuşunun) iyi ayarlanmaması ile boyun omurlarında aşırı lordoz oluşması (3). Başı çevrine elin aşırı itmesi ile baş yana eğilebilir bu da hem yanıltır hem dekompensatuvar mekanizmalarla kaslar kasılır.
Bu muayene mobilizasyon amaçlı da kullanılabilir. Bunun için hasta sırtını hekime yaslar ve iyice gevşer. Sola rotasyon bloğu varlığında blok olan segmentin bir altından spinoz proçes hekimin sağ el parmağı ile sağ taraftan ağrı uyarmayacak bir güçle sabitlenir, hekim sol eli ile hastanın başını sağ çene altından sola doğru çevirir (muayene gibi). Hasta sağa bakarak derin nefes alır, bu esnada hekim başın sağa dönmesine engel olur, sonra hasta sola bakarak nefes verir ve gevşer bu esnada hekim hastanın çenesini tutan elini gevşetebilir yine de bu relaksasyon fazında boynun biraz daha sağa döndüğü farkedileblir. Tekrar nefes alma fazında hekim gene baş ve boyun pozisyonunun değişmemesini sağlar.
Bu mobilizasyon yöntemi, C3-6 arası segmentlerde de ilgili segmente yönelik olarak ve blok tarafına doğru tekrarlanır.
Dorsal omurların manipulasyonu: Burada da sayılan çok sayıda teknik mevcut olup, birkaç örnekle yetinilecektir a) Hasta ellerini omuzlara karşı tutar. Orta dorsal omurlar için ise ellerini karşı dirseklerde kenetler. Hekim dizlerini hafifçe bükerek hastanın arkasına geçer ve dirseklerinden tutar. Dirsekler yukarı doğru hafifçe traksiyone edilip ön gerilim sağlandıktan sonra ekspiryum sırasında hekim ani olarakdizlerini ekstansiyona getirirken kendini geriye doğru çeker. Böylece hastanın pasif yukarı-geri hareketi sağlanır.
(b) Bu manevra blokaj saptanan segmente küçük bir yastık konularak saf traksiyon-ekstansiyon ya da hastanın tek dirseğinden tutularak traksiyon-rotasyon şeklinde de yapılabilir.
Dorsal omurların mobilizasyonu: Bu yöntemler blokaj seviyesinin tespitinde ve mobilizasyon amaçlı olarak kullanılabilir. (a) Hasta ellerini ensesinde kenetler. Hekim hastanın dirseklerinden tutarak öne fleksiyondaki hastayı ekstansiyona getirir. Bu arada sıra ile spinöz proçesler fikse edilir. bu manevra hareketi kısıtlı sagment bolununcaya kadar yukarı dorsal spinöz proçeslerden aşağıya doğru tekrarlanır. Bloke segment tespit edilince fasilitasyon inhibisyon tekniklerinden de yararlanarak ilgili segment bir alttan fikse edilerek hastaya dirsekten repetetif gövde ekstansiyon-rotasyonu yaptırılarak mobilizasyon gerçekleştirilir.
(b) İkinci resimde ise üst ve alt spinöz proçeslere birbirine ters olarak rotasyon yaptırılması yöntemi ile manipulasyon uygulaması görülmektedir. Üst dorsal segmentlerin manipulasyonu, hastanın tek taraflı olarak elini ensesine bağlaması ve hekimin üstteki kolunu hastanın kolun üzerinden geçirerek üst spinöz proçesin rotasyonuna yardım etmesi ile kolaylaştırılabilir.
Post izometrik relaksasyon yardımı ile nötral pozisyonda bel mobilizasyonu: Bloğun olduğu segment tespit edilir. Sağ taraf fasette fonksiyon bloğu var ise hasta sol yana yatar. Alttaki bacak (solbacak) kalça  ve dizden hafifçe fleksiyona getirilerek lomber omurga nötral durumda olacak şekilde pozisyon verlir. Yukarıdaki ayak (sağ) üst lomberdeki blok için alttaki dizin poplital bölgesine, alt lomberdeki blok için daha aşağıya (baldıra) konur.
(a) Daha sonra hastanın omuzu yavaşça ratosyana getirilerek bloke olmayan üst fasetler kilitlenir. Bu sırada hekim hastanın önünde durur ve sol eli ile bloke segmenti palpe eder. Hastanın üstteki dizi hekim tarafından kontrol edilerek bloke segmentteki rotasyon başlayıncaya kadar bu diz yardımı ile kalça döndürülür. Daha sonra hekim bloke segmentteki sol elini bir üst segmente kaydırır ve hastayı omuzundan sol eliyle palpe ettiği segmentteki gerilimi hissedinceye kadar iter. Böylece üst ve alt segmentlerdeki öngerilim sağlanmış olur. Bu durumda bloke seğmenti elle itmek manipulasyonu sağlar.
(b) Benzer bir manipulasyon yöntemi de öngerilimi sağladıktan sonra hekimin sağ önkolu ile hastanın göğüs kafesini, sol el parmakları ile üstteki vertebranın transvers proçesini sabitlemesi ile yapılır. Bu şekilde hastanın omurgası rotasyonda fikse edilmiş olur. Bundan sonra hasta üstteki dizi ile hekimi itmeye çalışarak izometrik kasılma yapar. Hekim bloke segmentte artmış gerilimi hisseder, fakat harekete izin vermez. Bu izometrik kasılma 10-30 saniye süreli tutulur. Daha sonra hasta gevşer (hekim değil). Bu gevşeme sırasında hastanın üstteki bacağının yerçekimi etkisi ile biraz daha döndüğü hissedilir. Bu işlem 3-5 kere tekrarlanır.

Kaynaklar

1. Aksoy C: Sık görülen disk hernisi dışında bel ağrısı nedenleri. Berker E (Ed): Bel Ağrılarında YeniGörüşler. Tayf Ofset, İstanbul 1994, s.1-16.
2. Berger M, Gerstenbrand F, Lewitt K, Sachse J: Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung der Wirbelsaule. Wien, Springer Verlag, 1989.
3. Blackman J, Prip K: Mobilization Techniques. Edinburgh, churchill-Livingstone. 1988.
4. Brouillette DL, Gruske DT: Chiropractic Treatment of Cervical Radiculopathy Caused by a Herniated Cervical Disc. J Manip Physiol Ther 17: 119-123, 1994.
5. Cassidy JD, Kirkaldy-Willis WH: Manipulation. InKirkaldy-Willis WH: Managing Low Back Pain. New York, Churchill-Livingstone, 287-296, 1988.
6. Christian GF, Stanton GJ, Sissons P: Immunoreactive ACTH, beta-endorphin and cortisollevels in plasma following spinal manipulative therapy. Spine 13: 1411-1417, 1988.
7. Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine. London, Balliere Tindall. 1984.
8. Dvorak J, Dvorak, Schneider W: Manual Medicine. Berlin, Springer-Verlagl. 1984.
9. Emminger E: Die Anatomie und Pathologie des Blockierten Wirbelgelenks. In gross D (Ed): Therapie Uber das Nerven System Band VII. Stuttgart, Hippokrates, 1967 pp. 117-140.
10. Geiringer SR, Kincaid CB, Rechtien JR: Traction, Manipulation and Massage. In DeLisaJ JB (Ed): Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, Lippincott Co. 1993 s. 440-462.
11. Greenman PE: Principles of Manuel Medicine. Baltimore, Williams&Wilkins. 1989.
12. Halderman S: Manipulation and massage for the relief of pain. İn: Wall PD, Melzack R: Textbook of Pain, churchill-Livingstone, Edinburg, 942-951, 1989.
13. Keating C.J., Jackson DB, Oliva M: Origins of the LACC. J Manip Physiol Ther 17: 93-106, 1994.
14. Kenna C, Murtagh J: Back Pain and Spinal Manipulation. Sydney, Butterworths. 1989.
15. Kleynhans AM: Complications and contraindications to spinal manipulative therapy. In Haldeman S (ed): Modern Developments in the Principles and Practice of Chiropractic. Norwalk, Appleton-Crofts. 1980.
16. Kimberly PE: Bewegung-Bewegungseinchraenkung und Anschlag. Manuel Med 18: 53-56, 1980.
17. Kos J, Wolf J: Die Menisci der Zwischenwirbelgelenke und ihre mögliche Rolle bei Wirbelblockierung. Man Med 10: 105-114, 1972.
18. Jennet WB: A study of 25 cases of compression of the candaequina by prolapse IVD. Neurol Neurosurg 79: 109-116, 1956.
19. Lewitt K: Geschichte der Manuplationstherapie. İn Lewit K, Sachse J, Janda V (Edse): Manuelle Medizin im Rahmen der medizinischen Rehabilitation. Leipzig, Johann Ambrosius Barth. 1987 pp 24-29.
20. Lewit K: Muskelfazilitations und Inhibitions technicken in der Manuellen Medizin: Manuel Med 19: 12-23, 40-43, 1981.
21. Lewit K, Janda V: The development of disturbances of the spinal function in childhood and the basis of vertebrogenic disturbances. Neurol**: 73-80, 1983.
22. Lewitt K: Manuelle Medizin im Rahmen derMedizinischen Rehabilitation. 1994 (Kişisel görüşme).
23. Maigne R: Manipulation of the spine.In Basmajian JV (Ed): Manipulation, Traction and Massage. Baltimore, Williams& Wilkins. 1985.
24. Maitland GD: Vertebral Manipulation. Boston, Butterworth. 1986.
25. Neumann HD, Introduction to Manuel Medicine. Berlin, Springer Verlag. 1989.
26. Nicholson GG, Clendaniel RA: Manual Techniques. In Scully R, Barnes MR M (Eds): Physical Therapy. Philadelphia,J.B. Lippincott. 1989 pp 926-985.
27. Pennig L, Töndury G: Enstehung Bau und Function der meniskoiden Strukturen in den Halswirbelgelengen. Z Orthop 98: 1-14, 196328- Paterson JK,Bum L: An Indroduction to MedicalManipulation.Lancaster, MTP Press. 1985.
28. Raftis KL: Manipulation for back pain.In Warfield CA (Ed): Manual of Pain Management. Philadelphia, JB Lippincott. 1991 pp 291-29730 - Sachse J: Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung der extremitaetgelenke. Berlin, VEB Verlag, 1983.
30. Sanders GE, Reinert O, Tepe R: Chiropactics adjustive manipulation on subjects with acute low back pain: visual analog pain scores and plasma beta endrophin levels. Manipulative Physiol Ther 13: 391-5, 1990.
31. Slosberg M: Effects of altered afferent articular input on sensation, proproception, muscle tone and sympathetic reflex responses. J Manipulative Physiol Ther 11: 400-408, 198833- Stoddard A: Manual of Osteopathic Practice. New York, Harper and Row. 1969 34-Terret AG: Vascular accidents from cervical spine manipulation: the mechanics of chiropractis. J Chiropractic 25: 59-74, 1988.
32. Tilscher H: Manuel Tıp veEnjeksiyon Kursu Notları. Linz, 1993.
33. Tilscher H, eder M: Lehrbuch der Reflextherapie. Stuttgart, Hippokrates Verlag, 1986.
34. Tilscher H, Schindl L: Alternativen zur Medikamentösen Schmerztherapie. InStacher A (Ed): Rheumatologie 2000-Neue Aspekte. Wien, Dr. Peter Müller Verlag 1993 pp 125-148.
35. Unsworth A, Dowson D, Wright V: Cracking joints a bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann Rheum Dis 30: 348-350, 1971.
36. Vernon HT., Dhami MS, Howley TP: Spinal manipulation and beta endorphin: a controlled study of the effect of a spinal manipulation on plasma beta endorphin levels in normal males. J Manipulative Physiol Ther 9: 115-23, 1986.
37. Waerland A: Die Chiropraktik und ihre Erfolge im Lichte der Menschheitentwicklung. Humata. Salzburg, Bern-Freiburg. 1950.
38. Wolf J.: The reversible deformation of the joint cartilage surface and its possible role in joint blockage. InLewitt K, Gutman G (Eds): FunctionalPathologie of Locomotor Systems Rehabilitation. Bratislawa, Ozor. 1975 pp 27-32.
39. Wolff HD: The theory of joint play. In Greenman P (Ed): Concepst and Mechanism of Neuromuscular Functions. Berlin, Springer-Verlag, 1984 pp 108-110.
30. Wood J, Adams AA: Comparison of forces used in selective adjustments of the low back by experienced chiropractors and chiropractic students with no clinical experience: Preliminary study. Res Forum 1: 18-22, 1984.
41. Zeller HJ,Klawunde G: Zur Objektivierung der Manueltherapi als Reflextherapie und ihre Beziehungen zur vegetativen und zentralnerösen Regulationsstörungen. Z Physiother 26: 333-339, 1974.
42. Zhojan L: Zum Einsatz der Antigravitationsmethode in der Behandlung muskülaerer Fehlsteuerungen und Enthesopathen bei Sportlern. In Buchman J, Badtke G, Sbachse J (Eds): Manuelle Therapie. Karl Liebknecht,Posdan, 1985 pp 73-85.
43. Zucschwert L, Biederman E: Wirbelgelenk und Bandscheibe. Stuttgart, Hippokrates. 1960.

 

 anasayfa  kurumsal   referanslar   hizmetlerimiz   online randevu  iletişim
 Web Tasarımı & Yazılımı : Klikya